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氏名（ニックネームでも可）
性別 男性 女性
性別
年齢 ３０歳未満 ３０歳〜４０歳未満 ４０歳〜５０歳未満 ５０歳〜６０歳未満 ６０歳以上
年齢
職業 介護職員 主婦 家事手伝い 学生 会社員 自営業 その他
職業
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